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宁波市医疗保障局关于印发《宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》的通知
甬医保发〔2019〕35号
2019-11-14 12次


各区县(市)医疗保障局,相关功能园区医疗保障部门:


为推进我市生育保险和职工基本医疗保险(以下统称两项保险)合并实施工作,根据宁波市医疗保障局等部门《关于印发<宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》(甬医保发〔2019〕32号)文件精神,制定《宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则》,请遵照执行。


宁波市医疗保障局

2019年11月14日


宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则


根据宁波市医疗保障局等部门《关于印发<宁波市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案>的通知》(甬医保发〔2019〕32号)文件精神,制定本实施细则。


一、统一参保登记


(一)参加职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险。适时将机关事业单位工作人员纳入两项保险合并实施范围,具体办法另行制定。


(二)职工基本医疗保险参保关系在宁波市但生育保险参保关系不在宁波市的用人单位及其参保人员,应按其基本医疗保险参保地一并参加宁波市的生育保险,办理两项保险参保登记。


二、统一基金征缴和管理


(三)两项保险合并实施后,生育保险基金并入职工基本医疗保险基金,按现行职工基本医疗保险有关规定实行统一缴费基数、统一征缴(含补缴)、统一统筹层次。合并实施后,用人单位在职职工基本医疗保险缴费费率为合并实施前两项保险缴费费率之和,个人不缴纳生育保险费。灵活就业人员、失业人员按合并实施前的职工基本医疗保险缴费费率执行。


用人单位因各种原因为参保人员补缴职工基本医疗保险费,或用人单位在职职工中断医保参保后办理补缴时,按合并实施后的职工基本医疗保险缴费费率一次性补缴。


参保人员办理退休手续时,因医保缴费年限不符合规定条件而一次性补缴不足年限的医疗保险费的,补缴费率不包括合并实施前的职工生育保险缴费费率。


(四)职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出二级科目,并下设生育医疗费支出和生育津贴支出进行明细核算。流产术、引产术、正常阴道分娩、阴道助产、剖宫产术、宫内节育器开腹取环术或经宫腔镜取环术发生的当次住院医疗费结算费用列入生育医疗费支出明细核算。


各地在2019年底前将生育保险结余基金并入职工基本医疗保险统筹基金统一使用,严禁挤占挪用,以防止基金流失。两项保险合并实施前的欠费,仍按原有科目征缴。各地要建立健全基金风险预警机制,加强内部控制,强化基金行政监督和社会监督,确保基金安全运行。


三、统一医疗服务管理


(五)执行全省统一的基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用材料目录。


(六)生育医疗服务由医保定点机构提供。医保经办机构应与医保定点机构签订统一的基本医疗保险医疗服务协议,医保定点机构根据服务协议要求严格执行基本医疗保险医疗服务有关规定。合并实施前已分别签订基本医疗保险和生育保险医疗服务协议的定点机构,在续签协议时与医保经办机构签订统一的基本医疗保险医疗服务协议。


四、统一经办和信息服务


(七)两项保险合并实施后,经办管理统一由医保经办机构负责,经费列入同级财政预算。各地要充分利用医保信息系统平台,实行生育保险和医疗保险信息系统一体化运行,同时完善统计信息系统,确保及时全面准确反映基金运行、待遇享受人员、待遇支付等方面情况。


(八)按照“最多跑一次”改革要求,各地要利用现有医保结算系统,实现生育医疗费用在医保定点机构直接结算,强化费用监控和审核,将生育医疗费用纳入智能审核监管范围。


五、统一全市生育保险待遇


(九)生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴,所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。两项保险合并实施后,参保人员享受生育保险待遇的条件按照职工基本医疗保险有关规定执行。


(十)生育津贴根据国家、省规定的生育产假、计划生育手术休假的天数,按照职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资,由职工基本医疗保险统筹基金支付。所在用人单位无上年度职工月平均缴费工资的,采用当年度职工月平均缴费工资。计发公式如下:


生育津贴=职工生育或实施计划生育手术时所在用人单位上年度职工月平均缴费工资÷30×规定的假期天数。


享受生育津贴的参保人员同时享受生育补贴,由职工基本医疗保险统筹基金支付,费用列入生育津贴支出。生育补贴标准:生育分娩(含7个月以上的终止妊娠)的补贴1500元,实施计划生育手术(指放置宫内节育器、取出宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通手术等)的补贴300元。


(十一)生育津贴计发天数按照《浙江省女职工劳动保护办法》等有关规定执行,具体如下:


  1. 产假:生育享受产假128天(含奖励假30天);难产的增加产假15天;生育多胞胎的每多生育1个婴儿,增加产假15天。


2.流产假:怀孕不满4个月流产的享受产假15天;怀孕满4个月流产的享受产假42天。怀孕满7个月早产、引产以及超期分娩的,按正常分娩享受产假天数。


3.计划生育手术休假:(1)放置宫内节育器的休2天;(2)取宫内节育器的休1天;(3)输精管结扎(吻合)的休7天;(4)单纯输卵管结扎(吻合)的休21天;(5)产后结扎输卵管的按产假另加14天假期。


流产同时合并其它计划生育手术的,计发生育津贴的休假天数合并计算。


(十二)生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用,以及法律、法规规定的其他项目费用。


生育的医疗费用是指因生育发生的符合规定的产前检查、住院分娩、终止妊娠及其相关的医疗费用。


计划生育的医疗费用是指实施放置(取出)宫内节育器、皮下埋植术、流产术、引产术、绝育及复通等手术所发生的、符合规定的医疗费用。


参保人员在本市医保定点机构发生的生育、计划生育医疗费用按照职工基本医疗保险规定的待遇标准享受。参保人员个人负担部分医疗费用可以按规定使用职工基本医疗保险个人账户历年结余资金和家庭共济账户资金支付。


参保人员在宁波市外生育的医疗费按照定额补偿标准享受,不享受生育补贴。定额补偿标准:正常阴道分娩3700元、阴道助产术4350元、剖宫产术5100元。定额补偿费用纳入生育医疗费支出。


(十三)参加职工基本医疗保险的灵活就业人员、失业人员以及享受本市职工基本医疗保险待遇的退休人员不享受生育津贴和生育补贴。


参加基本医疗保险用人单位在职职工的未就业配偶(下称未就业配偶)按照定额补偿标准享受生育医疗待遇,不享受生育津贴和生育补贴。生育医疗费定额补偿标准参照本实施细则第(十二)条执行。


六、待遇结算方式


(十四)参保人员在本市医保定点机构发生的生育(包括产前检查)、计划生育医疗费的结算办法与职工基本医疗保险一致,凭本人社会保障卡到医保定点机构结算。医保定点机构对生育和计划生育医疗费的结算应核对参保人员身份类别,符合规定的医疗费由医保定点机构与医保经办机构直接结算,个人负担部分由医保定点机构与个人结算。


未就业配偶以及在宁波市外生育的参保人员的生育医疗费由用人单位(灵活就业人员由本人)持《生育保险待遇申请表》及相关生育就医材料,按基本医保医疗费零星报销办法向宁波市内就近的医保经办机构申请生育医疗费定额补偿。


(十五)参保人员产假期间由用人单位按生育保险政策有关规定预发生育津贴。产假期满后的次月,由用人单位向女职工医疗保险关系所在的医保经办机构或通过浙江政务网、“浙里办APP”申请待遇支付。产假期间,女职工因个人意愿主动要求解除劳动关系的,按实际休假天数享受生育津贴。


(十六)医保经办机构与医保定点机构结算参保人员生育(含产前检查)、计划生育手术等医疗费,执行统一的基本医疗保险付费方式。


七、其它


(十七)2019年11月1日起,生育保险和职工基本医疗保险实行统一参保登记;12月1日起税务部门按照合并实施前两项保险缴费费率之和一并征缴职工基本医疗保险费;2020年1月1日起,符合职工基本医疗待遇享受条件的参保人员生育或者实施计划生育手术,所发生的医疗费用按照本实施细则规定的待遇标准享受。其中医疗保险参保关系在宁波市但生育保险参保关系不在宁波市的参保人员,自2020年1月1日起在宁波市实行两项保险一并征缴并享受生育保险待遇。

(十八)2020年1月1日之后生育的用人单位在职职工在2020年1月1日之前已发生的本次生育的产前检查费用,按每月100元的标准给予一次性定额补助。补助月份数按生育时间倒推计算,最长不超过8个月,一次性定额补助费用列入生育津贴支出。


(十九)2020年1月1日之前生育或者施行计划生育手术,且符合原生育保险待遇享受条件的用人单位在职职工,应在2020年12月31日前按原生育保险有关规定向医疗保险参保关系所在的医保经办机构申请生育保险待遇。

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